国家医保局回应第一财经：“医保漫游”未引发大规模跨省就医
时间：2018-08-27
来源：第一财经
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简介：异地就医直接结算较大程度上解决了参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题，促进了人力资源自由流动。跨省异地就医直接结算实施一年多以来，国家平台结算人次与日俱增。在解决了参保者“跑腿”和“垫付”等痛点问题的同时，医保跨省“漫游”也引发了人们对医保基金可持续和安全性的担忧。
在国务院新闻办8月24日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长李滔在接受第一财经记者提问时表示，国家医保局通过国家级的异地就医结算平台对所有的医疗行为和费用进行智能审核监管，有效地避免了跨省异地就医的医疗风向和基金风险。国家医保局异地办和监管组负责人黄华波也对第一财经表示，自跨省异地就医直接结算启动以来，医保部门就请中国社会科学院进行第三方评估。评估和监测的结果显示，目前为止，跨省直接结算没有引起大规模跨省就医的无序流动，医保基金是平稳可控的。
解决垫资和跑腿报销
2017年1月17日，吉林省参保人吉林大学退休职工李女士成功通过国家异地就医结算平台在海南省完成医疗费用直接结算，这开启了我国医保异地就医直接结算的新时代。
跨省异地就医直接结算是指符合条件的参保人员跨省异地就医时，只需向就医地的医疗机构支付需个人承担的费用，其他费用由就医地社保经办机构审核后按协议约定与医疗机构结算，参保地与就医地再按月清算。
自2017年初国家跨省异地就医直接结算平台（包括基本医保城乡跨省异地就医结算系统和新农合跨省异地就医结算系统，以下简称国家平台）开通以来，跨省异地就医直
接结算的人次和金额快速增长，国家医保局的数据显示，截至2018年上半年，经国家平台结算的人次达到48.6万（含新农合3.5万人次），是2017年全年的2.4倍；发生医疗费用118.3亿元，基金支付70亿元，分别为2017年全年的2.4倍和2.5倍。截至2018年6月底，在国家平台的备案人数超过267万，定点医疗机构达到10015家,全国95%以上的三级医院已经接入平台，二级及以下定点医疗机构达7575家。虽然异地就医直接结算人次出现了大幅上涨，但从医保基金支出监测来看，并没有出现较大幅度的波动。黄华波认为根本原因是跨省直接结算不是解决报销政策的问题，而是提供一个通道，解决垫资和跑腿报销的问题，医保基金该付多少钱还得付多少钱，只不过是参保人不垫资了，报销快一些。李滔表示，异地就医直接结算较大程度上解决了参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题，促进了人力资源自由流动。备案和差别支付避免无序就医。黄华波表示，异地就医直接结算的政策中备案管理和差别支付这两个措施能够比较好地避免大规模的无序就医。按照异地就医转出的流程，参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。黄华波说，备案是需要参保人说明原因的，要说明是工作、异地居住，帮子女带孩子、或是本地看不了的病需要转诊，符合要求的参保人是异地就医直接结算的重点服务对象。差别支付是另一个重要的杠杆，医保针对不同的人群采取有差别的支付比例。政策规定可以享受跨省异地就医直接结算人员范围有4类，分别是异地安置退休人员、异地长期居住人员、驻外工作人员和符合转诊规定人员。黄华波说，从数据来看，前三类不以看病为目的人员流动，职工医保异地直接结算平均可以报销70%，保障水平和本地医保差别不大。职工医保转诊病人的平均报销比例为0%，两者相差10个百分点。李滔表示，当前，跨省异地就医住院费用直接结算工作取得了阶段性成效，但还存在一些问题。下一步国家医保局将规范除异地转诊外人员就医行为，引导其在跨省异地就医时先在基层医疗机构就诊，避免向就医地大医院过度集中，防止因跨省异地就医直接结算便利而使部分就医人员全国“漫游”，冲击分级诊疗秩序。黄华波在接受第一财经记者采访时表示，下一步扩大定点医疗机构覆盖范围的重点是基层，要将外出农民工和外来就业创业这两类人集中的就医地基层医疗机构（管理咨询）接入国家平台。
8月22日，国务院常务会议已经决定将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医住院费用直接结算范围；将跨省异地就医直接结算定点医疗机构重点放在基层，年底前确保每个县级行政区至少有1家；加快将所有定点医疗机构接入国家统一结算平台，推动网上直接结算。
